圖：智經

文：智經研究中心

香港人到公立醫院求診，往往要大排長龍。有人將此歸咎於醫生人手不足，認為透過提升其他醫療人員的專業水平，讓他們分擔醫生的工作，便可以紓緩問題。這種一加一減的想法，關乎醫療體系的分工，能否真正改善市民的健康福祉，需要從多個面向探討。

這或許可以從近日關於護士專業化的討論開始。有報道指，政府正準備進一步推動護士專業化，除了將護理專科學院定為法定團體，還打算發展社區護士診所，藉其為病人做量血壓等健康評估，並於有需要時轉介醫生，從而減輕醫生壓力及急症室負擔。社會上亦有意見認為可以培訓護士作簡單病症診斷，甚至修例讓護士享有處方藥物的權力。

加拿大例子：護士接受培訓加強支援基層醫療

以上想法並不新鮮，在海外一些地方，護士的定位已不限於為病人提供護理服務。在加拿大，基層醫療執業護士(Primary Health Care Nurse Practitioners)在接受進一步的教育及訓練後，便可以處方藥物、安排病人進行篩查及診斷檢測，並解釋化驗報告。

以魁北克為例，當地的基層醫療執業護士在大學修讀一個碩士程度課程後，可在監督下以「候選人」(Candidate)身份執業，並在兩年內通過由護理以及其他醫療專業委員會共同訂立的認證考試。到正式工作時，執業護士需要與至少一名醫生合作，並簽訂「合作伙伴協議」。監管條例賦予他們權力，在與醫生協作情況下，為常見急性病患者或受傷病人診治、管理長期疾病，以及為懷孕媽媽提供護理服務直至其第32周懷孕等等。

加拿大政府似乎也推崇執業護士對醫療體系的作用，指他們能有效推廣健康，又羅列各種研究及分析結果，指出有執業護士參與的護理服務，成本較僅有醫生的團隊低一截，因此若善用執業護士，可顯著節省醫療開支。當地政府的網頁又列舉有關執業護士服務成效的研究，例如求診執業護士的病人，六個月後的健康狀況無異於求診醫生的病人。

在香港，護士在個別情況下同樣已經能直接處理病人。醫院管理局所設的「護士診所」，就由資深護士主導，透過護士會診、病情處理、併發症檢查、健康評估、健康教育等形式，配合醫生跟進長期病患者。以糖尿病人為例，護士診所的護士會透過病人病歷、家庭背景、工作情況、生活習慣等進行評估及監察，確保他們的血糖水平維持正常，又為病人做周年檢查，及早偵察糖尿病所帶來的併發症。[6]至今年5月，香港共有229個由專科主導的護士診所運作，當中八成服務長期病患者，近兩成屬造口及產前產後護理，餘下則跟進手術前後的準備與復元護理。

基層醫療要發揮效益需要分工合作

從關於護士專業化的討論可見，透過調整不同醫療專業的定位，以紓緩醫療體系的壓力，確有先例可循。不過，這些調整是否最有利市民的健康福祉，仍需考慮另一個問題──這些調整，是否各醫療專業最合適的分工模式﹖

要回答這個問題，或者可以從一個十分基本的問題說起──病人求醫，所為何事﹖一般人求醫，大抵會有三種疑問：所患何病？能否醫治？如何醫治？這些問題，當然不能單靠個別醫護人員解答，而是需要一個由家庭醫生領導，包括了護士、社區藥劑師、驗光師、醫學教育工作者，以及中醫等不同醫護人員組成的團隊，共同給予答案。

這種不同專業人士各展所長，共同合作照護病人的方式，正正體現了基層醫療的精神。基層醫療是整個醫療系統的第一個層次，也是病人在醫護過程中的首個接觸點，其意義遠不止於看病開藥，還包括促進健康、預防急性和慢性疾病、健康風險評估及疾病偵察、支援病人自我管理等範疇。要提供上述全面的服務，基層醫療需要由西醫、中醫、牙醫、護士、專職醫療人員及社區內其他醫療服務提供者等，組成跨專業團隊合作。

要病向淺中醫先建立持久醫患關係

基層醫療的成功，建基於醫生與病人建立的持久關係，因為這樣醫生才能了解病人的生活習慣，從而提供切合病人需要的服務，當中包括「機會性篩檢」(opportunistic screening)。在基層醫療中，病人求診不僅是看病，也是評估其他潛在健康風險的機會。為某些疾病的高風險患者進行「機會性篩檢」，就是為了盡早識別疾病。

「機會性篩檢」講求醫生對病人生活習慣的了解。例如在長者求診時，趁機詢問對方或其家人有否察覺其有聽覺問題，以決定是否為病人進行聽覺評核。但其中有些問題，例如病人有否失禁或有否感到抑鬱等[10]，往往需先獲得病人信任，才能得到答案。如果病人每次都向不同的醫療人員求醫，醫生與病人之間的關係就不易建立，遑論獲取其信任。

故此，家庭醫生在基層醫療中有着領導角色。作為病人在醫護過程中的首個接觸點，家庭醫生除了解病人狀況，還需要為病人安排全面的護理。例如遇上有複雜家庭問題的抑鬱症病人，家庭醫生不但要考慮為其處方抗抑鬱藥、作心理輔導、轉介到相關專科，還可能聯絡其他醫生為其家人作評估，甚至與社工商討處理病人的生活問題。

要作出這些安排，家庭醫生的工作並不止於斷症開藥，他們更有責任教育病患，從多角度了解對方面對的身、心，以至社會問題[12]，再藉其專業知識和相關實證，作出判斷，並且統籌其他醫護人員，合作為病人提供全面和持續的照顧服務。若然不同類型的醫護人員缺乏統籌者，各人工作重疊，無法各司其職，基層醫療便難以發揮其應有作用。

調整分工不能變成「十個沙煲九個蓋」

由工作重疊引伸的另一個問題是，在人手不足時，若某些崗位的醫護人員要分擔其他崗位的工作，其本來的職責，可能也要別人分擔。再以護士為例，根據今年6月政府發表的「醫療人力規劃和專業發展策略檢討報告」中的「最佳推算」，普通科護士在2020年會欠缺455名人手，到2025年短缺情況將更為嚴重，欠缺增加到1,383名，至2030年更達到1,669名。[13]當現時護士已預料供不應求，若再要求他們承擔更多工作，例如診症及開藥，會否加劇了人手短缺的問題﹖如果會，又該當如何處理﹖

參考現時做法，當醫療人員走上專業化之路，其原先承擔的簡單工作就會由他人代替。在香港，護士的工作漸趨專業化，為醫生提供更大支援，其原先負責的工作，部分已經改由其他人員負責，醫院管理局(醫管局)就曾加聘抽血員等支援人員，減輕護士的工作量。

此外，現時病人服務助理的職責，包括為住院病人提供臨床個人護理服務、照顧起居飲食及個人衞生，例如沐浴、餵飼病人、轉換病人的體位或臥式等，並協助護士及按指示執行臨床檢查程序，如記錄病人飲食及排出量、量度生命表徵、量血壓等。[15]這些病人服務助理也分擔了護士的原先工作。若然護士將來獲得更多專業培訓，資歷提升，其工作內容也會改變。那麼原來的職責，是否有足夠人手代替﹖還是大家只能在「十個沙煲九個蓋」的問題中打轉﹖

讓醫護人員提升專業水平，完善醫療服務，當然值得支持。不過要更有效運用資源，醫管局必須按照服務需要，認清不同醫護人員的工作定位。展望將來，若要再進一步發展基層醫療，不單要有分工清晰的醫護人員，還需藉良好的公眾教育，根本地改變香港人的求醫文化，包括教育公眾重視培育醫患關係，不再經常轉換醫生；也不要待病情惡化才向專科醫生求助，而是在身體響警號時，已懂得主動諮詢家庭醫生意見，病向淺中醫；甚至養成定期約見家庭醫生的習慣，以獲得預防醫療保健服務。畢竟在醫療體系中，最重要的角色，始終是病人。

本文獲智經研究中心授權刊發

本文為作者觀點，不代表本媒體立場。

編輯：陳正偉 責編：吳志隆