明愛醫院一名75歲的男病人早前在恢復進食正常餐後鯁死。資料圖片

【橙訊】明愛醫院一名75歲的男病人早前在恢復進食正常餐後鯁死。醫院今日（6日）公布事件的根源分析報告，當中揭發醫護人員在有關術語有不同的解讀。

在今年2月28日時，一名有高血壓及認知障礙症病史、缺乏溝通能力的75歲男病人因腹部脹痛及無法排便入院接受治療。根據醫院紀錄，病人自2月起由進食碎餐改為糊餐。而因應病人情況好轉，病人於3月2日由禁食轉為流質飲食。3月3日，醫生的醫囑將其飲食指示改為DAT，即可耐受飲食（Diet As Tolerated）的英文術語，計劃讓病人恢復日常可進食的膳食，而護士將有關術語理解為正餐。病人被餵食期間鯁喉，經搶救後不治，於同日下午離世。

根源分析委員會分析了事故的成因，在調查後認為今次事件的根本原因，是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。

委員會提到，認為事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。此外，有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。

委員會在調查中亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外，醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。

委員會提出4項改善建議，包括統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通；在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，以消除歧義；改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；以及統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面，令資料能即時同步，減低誤解飲食指令的風險。

醫管局指，已經統一對可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式。而此術語不代表任何特定的餐飲質類。

醫管局已統一對可耐受飲食術語的定義。資料圖片

明愛醫院指，院方會落實執行有關建議，加強醫護人員培訓以確保他們對有關術語的定義有正確理解，並在日常實踐中有效執行。院方亦已與家屬會面，解釋報告內容，並再次向家屬致以深切慰問，會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。