文: 沙田慈氏護養院「預設照顧計劃」工作團隊(包括老人科專科醫生沃嘉樂醫生及部門運作經理(護理)胡麗珍女士)

在現代社會中，隨著醫療科技的進步，人們的壽命逐漸延長，但是「生、老、病、死」始終是人生必經階段。同時，醫療有其極限，一些疾病仍會發展到無法治療的階段。在病情步入晚期，生命正在倒數時，醫療技術能提供維持生命的方法，如人工輔助呼吸、插鼻胃喉、心肺復甦術等，但代價卻是病人飽受身心靈的傷害及煎熬，更難過的是即使堅持下去卻未能將結果逆轉。面對這種情況，病人、家屬和醫護人員可以提前討論如何應對未來可能的健康變故，好讓病人能在符合自身價值觀和期望的預設下迎接「五福」中的「善終」。

最後的愛與尊重:預設照顧計劃

預設照顧計劃（Advance Care Planning）是一個病人、醫護人員及家人之間的全面溝通過程，主要對象為預期壽命短於一年，或是短時間內多次重複因類似徵狀入院（如進食問題、吸入性肺炎等）的末期器官衰竭、癌症或認知障礙症病人。計劃強調當病人在精神上仍有能力自行做決定時，預先與家人或醫護人員表達對晚期照顧的意願，除了臨終的治療和照顧，也可包括死後的安排，如身後事、器官捐贈等。若情況許可，更可讓病人簽署「預設醫療指示」，清晰記錄其意願。

預設醫療指示（Advance Medical Directives）是一份關於醫療選擇的書面文件，具有法律效力，讓年滿十八歲、精神能自主及知情的病人可自願簽署。簽訂的預設醫療指示將在疾病末期、持續植物人或昏迷狀態、或其他晚期不可逆轉的生存受限疾病此三類情況下生效。

「預設照顧計劃」和「預設醫療指示」都涉及未來的醫療決定，但概念上兩者卻有以下分別：

尊嚴的守護者

沙田慈氏護養院的團隊由2017年起，積極推動為院內合適的院友制訂「預設照顧計劃」。最初，只有少數院友願意參與討論，到了2018年已有約四成院友制訂「預設照顧計劃」。 多年來，訂立「預設照顧計劃」的院友人數持續上升，大幅減少了他們在急症醫院接受創傷性治療的機會。在2023年，沙田慈氏護養院醫院管治委員會確認以推動院內訂立「預設照顧計劃」作為「病人為本」全人服務模式（Patient-centric Services）的其中一個項目，希望長遠而言，可以將院友簽署的百分比保持在九成或以上。在醫院管治委員會的支持及團隊的努力下，院友訂立「預設照顧計劃」的百分比已達到目標，成績令人鼓舞。不過，團隊強調訂立「預設照顧計劃」的重點不在於最終是否成功簽署文件，而是在過程中，病人（如仍有精神行為能力）、家人及沙田慈氏護養院團隊能保持溝通，表達對「照顧」的意願並達成共識，讓病人在愛和尊重中走完人生最尾一頁。

「預設照顧計劃」是一個跨專業合作項目，沙田慈氏護養院團隊在其中各自承擔不同的角色。醫生、護士和社工緊密協作，以確保計劃能全面而有效地執行，滿足病人的需求。病人入院後，跨專業團隊會共同討論其臨床情況，識別適合討論計劃的病人。由於護士和社工與病人及其家屬的接觸較頻繁，他們以病人的家庭為單位，負責進行初步溝通，並提供與計劃有關的資料。醫生同樣會向病人及家屬提供適切及基於實證的臨床資訊，確保病人及家屬充分了解計劃的內容與目標，賦予病人「知情」和「做選擇」的自主機會。

如病人或家屬願意進行討論，可與主診醫生商討，釐清及列出病人的晚期照顧意向，團隊便會著手填寫相關表格，訂立「預設照顧計劃」。如有精神行為能力的病人對在生命晚期時拒絕接受「維持生命治療」有清晰的意願，更可向醫護提出要求及簽署「預設醫療指示」文件。完成簽署的文件會妥善保存，醫護人員亦會將其記錄在病歷中，並定期回顧，如有需要可隨時就病人個人意願作出更改。

沙田慈氏護養院「預設照顧計劃」跨專業團隊合作無間。(左一：本文作者老人科專科醫生沃嘉樂醫生)

部門運作經理(護理)胡麗珍女士表示：「向病人及家屬介紹計劃時，首先要「摸底」(即了解他們的背景)，始終談及死亡以及身前身後事，每個家庭的接受程度不同，因此需要謹慎選擇時機，靜待合適的機會。」

「預設」的福氣：每個人都有權掌控自己的未來，並為自己的晚晴生活做決策。從表面看，病人的最佳利益似乎只需從醫療角度考量；但想深一層，患者及其至親的意願亦舉足輕重。

死亡是人生大事，不僅需要學習面對，更值得好好準備。真正的善終不止於減輕肉身的不適，還應包括心靈的滿足。唯有及早準備，才能讓摰愛的家人在圓滿中完成生命的畢業禮。

專欄簡介：

「新東」指的是「新界東醫院聯網」

「新東誌」說的是新東人、情、事

一個新東、七間醫院，百樣故事，萬種情味。